Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru

MADRASAH TSANAWIYAH

(MTs) NASY’ATUL MUJAHIDIN

Jl Anggrek Ringinrejo TiruLor Gurah Kediri Telp 085233543407

Email : mtsnmujahidin2014@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Nomor  Pendaftaran

:

A.

Calon Siswa

1

Nama

:

2

NISN

:

3

Jenis Kelamin

:

4

Tempat Lahir

:

5

Tanggal Lahir

:

6

Anak ke

:

7

Jumlah saudara

:

- kandung

:

Tiri

:

8

Alamat siswa

:

B

Orang Tua/Wali

9

Nama Orang tua

:

a. ayah

:

b. ibu

:

10

Pekerjaan Orang tua

:

a. ayah

:

b. ibu

:

11

Agama

:

12

Pendidikan Orang tua :

SD

SMP

SMA

S1

13

Alamat orang tua

:

14

Nama Wali

:

15

Hubungan Wali

:

16

Pekerjaan Wali

:

17

Agama Wali

:

18

Alamat Wali

:

19

Telp/HP

:

C

Sekolah / Madrasah sebelumnya

20

Asal Sekolah

:

21

Alamat Sekolah

:

22

Jumlah Nilai UASBN

:

23

Jumlah Nilai STTB

:

* Harap diisi dengan huruf besar

Kediri,     ………………….. 2015

Menyetujui

Orang Tua/wali

Calon Siswa

(……………………………..)

(……………………………..)